« Dans caisse primaire, il y a caisse donc argent. On l’oublie souvent que notre cœur de métier c’est redistribuer de l’argent », rappelle en premier lieu Alain Chelloul, directeur de la CPAM du Gard. Rien que dans le Gard, en 2022, l’Assurance maladie a versé 2,6 milliards d’euros à 700 000 bénéficiaires et près de 7 000 professionnels de santé. Cela représente plus de 22 millions d’opérations. Des chiffres impressionnants, en augmentation chaque année, et donc difficile à contrôler.

Mais l’efficacité des moyens mis à disposition de la CPAM évolue aussi. Grâce à des alertes, des paiements sont rejetés et des signalements sont effectués. C’était le cas pour 150 000 opérations l’année dernière qui ont débouché sur 255 dossiers investigués et finalisés. Ce qui représente au total un préjudice de deux millions d’euros détectés et stoppés, en augmentation de 13 % par rapport à 2021 et 830 000 euros de préjudices évités. C’est-à-dire ce que la Caisse aurait dû payer en l’absence de contrôle.

255 dossiers finalisés et 1,4 M€ de pénalités

Un chiffre de fraude en hausse après deux ans de covid, mais en baisse par rapport à 2019 (2,8 millions d’euros). Deux millions sur 2,6 milliards, cela semble être une goutte d’eau. « C’est un très faible pourcentage en apparence, mais vous oubliez tout ce que le machine a arrêté avant et qui n’est pas comptabilisé. Le but c’est de ne pas avoir de paiement indu », répond le directeur de la CPAM du Gard. Sur les 255 dossiers, 89 ont entraîné des suites contentieuses et 1,4 M€ de pénalités financières.

Pour les assurés, les sanctions varient de 15 000 à 20 000 euros et jusqu’à 500 000 euros pour les professionnels de santé. Si en termes de volume, les principales fraudes concernent les assurés, en termes de montant 88 % portent sur des frais de santé facturés à tort par des professionnels de santé. Pour ces derniers, la fraude concerne aussi des facturations d’actes qui n’ont pas été réalisés.

Objectif 2,9 M€ de fraudes détectées en 2023

Chez les assurés, on retrouve de fausses déclarations pour bénéficier d’aides complémentaires, des usagers qui ont une activité rémunérée en période d’arrêt maladie ou encore la production de fausses ordonnances pour bénéficier à tort d’un médicament. Des actes commis de façon intentionnelle d'où la notion de fraude. « Il y a 15 ans, en matière de fraude c’était le délit en bande organisée avec des fausses entreprises qui déclaraient des salariés en maladie et percevaient des indemnités journalières. Aujourd’hui c’est la drogue avec une fraude au niveau national », précise Alain Chelloul.

Les trafics sur des produits comme le Subutex et la Métadone ont diminué. Aujourd’hui, c’est surtout la Prégabaline qui est vendue au marché noir. Surnommé « la drogue du pauvre », ce médicament prescrit en cas d’épilepsie est vendu pour créer un état d’euphorie chez les consommateurs. Une molécule pour traiter des pathologies graves comme des cancers est aussi détournée et revendue très chère majoritairement à l’étranger. Pour lutter contre ces réseaux, la CPAM développe des équipes hyper spécialisées.

Concernant la détection des fraudes, la caisse du Gard ambitionne une augmentation des résultats de 63 % dès 2023, soit un objectif de 2,9 M€.